問診票のダウンロードが可能です

クリニックにご来院後、インフルエンザの問診票にご記入をいただいておりますが、ご兄弟姉妹で受診の方など、複数人でいらっしゃる場合、人数分をその場で記入するのは大変かもしれません。来院直前に、ご自宅で記入出来るように、問診票のダウンロードをこちらから出来るようにしました。

よろしければ、ダウンロードの上、ご活用ください。

問診票ダウンロードはこちら>>

ご注意

川崎市在住の65歳以上の方は、記入する用紙が異なります。

お手数をおかけしますが、受付でお声がけいただけますと幸いです。

インフルエンザの内容については以下のページもご覧ください

関連ページ：予防接種について>>